Anmeldung zur Behandlung in Vollnarkose

1. Patientendaten

Vorname des Kindes *

Nachname des Kindes *

Geburtsdatum *

Adresse *

Ort *

PLZ *

Telefonnummer Eltern/Erziehungsberechtigte *

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2. Überweisende Praxis

Praxisname *

Behandelnde/r Zahnarzt/Zahnärztin *

Telefonnummer *

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3. Medizinische Angaben

Bekannte Allergien *

Nein

Welche Allergien *

Regelmässig eingenommene Medikamente

Vorerkrankungen / chronische Erkrankungen

Frühere Narkoseerfahrungen *

Nein

Welche Nerkoseerfahrungen *

Geplante Behandlung (falls bekannt)

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